目前,以腹腔镜手术为代表的微创技术正在外科的各个领域全面推广和普及,而经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现又标志着微创外科已达到了“无疤痕”手术的最高境界。在此背景下,一个全新的术式——NOSES术,巧妙地结合了腹腔镜手术的操作优势和NOTES术的微创理念,正悄然地步入外科领域,让人们从另一个角度感知微创外科的独特魅力,也被业界认为是微创中的微创。NOSES技术——根治兼顾最佳微创根据取标本的不同途径,NOSES术主要分为两大类,即经肛门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。根据取标本和消化道重建的不同方式,NOSES术又可分为三类。分别是标本外翻体外切除(外翻切除式)、标本拉出体外切除(拉出切除式)、标本体内切除拖出体外(切除拖出式)。NOSES技术——主要优势对于外科医生而言,NOSES术可更好地暴露术野,提供良好的操作空间,大大增加了手术的安全性和可操作性。对于患者而言,NOSES技术:1、增加低位、超低位直肠癌患者保留肛门手术的可能性,使很多低位直肠癌患者避免了结肠造口;2、通过免辅助切口最大程度保留了腹壁的功能(术后不用担心切口疝、切口感染等问题),同时具有良好的美容效果、几乎无疤痕化;3、减少术后切口疼痛带来的应激反应,加速患者术后恢复,缩短了住院时间,一定程度上减少了住院费用;4、密闭的操作空间、腹腔脏器避免暴露于体外将减少腹腔黏连程度,尽可能减少术后黏连性肠梗阻的发生。对于麻醉和护理人员而言,NOSES手术避免了腹部的取标本切口,患者术后疼痛明显减轻,减少了术后镇痛药物的使用。术后患者下地活动早,因此褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等术后护理相关并发症发生的可能行降低。乙状结肠癌NOSES术后第6天乙状结肠癌NOSES术后第2周(化疗时)
一、血标本的采集注意事项:清晨空腹抽血,请您随身准备食物,以防发生低血糖。二、大小便:小便请留清晨第一次中段尿,女病人留小便注意避开月经期。请留一整管小便,量少会需要重新留取标本。三、胸片检查:检查者胸口口袋内勿放硬币、手机;颈部除去项链、吉祥物等饰品;女性患者请脱去带金属托的胸罩及有子母扣的衣裙。复诊时带好最近的影像资料,便于医生结合病情诊治。四、B超检查:腹部与盆腔B超检查,检查前4小时禁食禁饮,盆腔B超憋尿。五、CT检查需禁食4小时,MRT检查前需去除金属物品及手机等。六、钡餐检查:检查前需禁食8小时,检查后指导多饮水、促进钡剂排泄。七、胃镜:检查前需禁食8小时,胃镜检查后需观察有无吐血、2小时后可指导进食温热半流食。八、钡灌肠检查:检查前一天需进食流质饮食,检查前晚及检查晨需清洁洗肠。钡灌肠检查后需隔3天才能行B超检查九、静脉肾盂造影检查:检查前一天需进食流质饮食,检查前晚及检查晨需清洁洗肠十、直肠镜检查:检查前一天需进食流质饮食,检查前晚及检查晨需清洁洗肠十一、结肠镜检查:检查前一天进食流质饮食,检查前晚口服蓖麻油30ml,检查晨5点左右口服洗肠剂3包。若有梗阻则予以生理盐水清洁灌肠。十二、膀胱镜检查:检查前需排空膀胱,检查后多饮水、注意小便排泄情况。注意事项:1.若需行B超,CT,钡灌肠、钡餐等多项检查者,必须将钡灌肠、钡餐最后执行。钡灌肠检查后需隔3天才能行B超检查。2.若同时行B超和胃镜检查者、应先B超后胃镜检查。胃镜检查后需观察有无吐血、2小时后可指导进食温热半流食。3.肠镜检查后观察有无便血,有异常及时报告医生。4.钡餐及钡灌肠检查后指导多饮水、促进钡剂排泄。5.膀胱镜检查前需排空膀胱,检查后多饮水、注意小便排泄情况。
痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么?临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症,整天忧心忡忡,直到医院彻底检查后才如释重担,那么两者有没有鉴别点,本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠下段、肛管和肛门缘的静脉丛曲张所形成的静脉团,属于人体“突起”病变,痔疮的本质是血管团。因此,其出血主要是各种原因(如久蹲、免疫力下降、长期口服抗凝药、饮酒、辛辣刺激等)导致血管团局部破损所致。直肠癌属于恶性肿瘤,是人体的“异常组织”。直肠癌的本质是肿瘤细胞和供应肿瘤细胞的小血管。因此,其出血来源多是癌浸润直肠黏膜使其表面溃烂或癌肿本身破溃导致。 便血特点:痔疮便血的特点是排便中或便后出血,色鲜红,如图:有时大便表面附有少量血液或将手纸染红,有时为滴血,有时可见血液呈喷射状,便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血,还可引起贫血。 直肠癌出血的特点是血与大便相混合,便血呈暗红色,又称为果酱样便,如图:有时仅为大便表面黏血迹。便血常混有粪便及黏液、脓液,或偶伴有血块及坏死组织。便血多不能自行停止。便血的现象并不一定每次都发生。伴随症状:痔疮除便血外还有以下症状:①内痔脱出:早期仅有便血,没有脱出;二期内痔伴有排便脱出,便后能自行回纳;三期不能自行回纳,须用手回纳,甚至在用力或咳嗽时均可脱出。②疼痛:内痔一般无疼痛,如果内痔嵌顿(即脱出后“卡”在肛门不能回纳)可出现剧烈疼痛。③肛门瘙痒。三期以上内痔因括约肌松弛,肠腔内分泌物流出,可致肛门周围潮湿瘙痒。④肛门坠胀。肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀。直肠癌伴随症状较多,主要症状有:①直肠刺激症状。常见腹泻,里急后重及排便不尽感,有时每日排便数次,但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。②癌肿破溃感染症状。常见大便带有脓血及黏液,一般出血量较少,血呈鲜红色或稍暗,附于大便表面,便血常为间歇性,少数病例可发生大量出血,病人有肛门下坠不适感。③肠腔狭窄梗阻症状。癌肿浸润肠壁使肠腔狭窄,引起大便变细变形,严重时出现排便困难。④消耗征象。恶性肿瘤长期慢性消耗,可出现贫血、消瘦等恶病质征象。⑤转移征象。直肠癌一般无疼痛,但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著,恶性肿瘤细胞可以随血液淋巴转移至其他部位,如肝脏,肺等。也可直接浸润到临近的组织,如尿道,阴道,前列腺等,产生相应部位的症状。附直肠癌图片:好发年龄:痔疮任何年龄均可发作,但随年龄增长发病率增高。直肠癌好发于中年人或老年人。检查:鉴别痔疮与直肠癌,主要靠医生检查。一般肛门指诊非常重要,因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之,感到内部有柔软突起,表面光滑无压痛的黏膜结节则为痔疮。如果感到肠内有形状不规则边缘不整齐表面不光滑的菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指;检查后,指套上沾有血液、黏液者,则极可能患上了直肠癌。其次需要医生用专门的检查设备,如喇叭口肛门镜,电子直肠镜、电子纤维结肠镜等,这些检查要求病人排净大便甚或清洁肠道以便直视下辨别是否为痔疮还是肿瘤。友情提示: 如果您大便带血,千万不能掉以轻心,一定要到找专科医生进行检查,以排除直肠癌可能。即使是医生明确了痔疮出血,如果用药一段时间后仍然有便血时更要注意进一步检查,以免“癌瘤出血”被“痔疮出血”所掩盖而耽误了治疗时机。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2018-8-6再次修改(一)直肠癌术后如何恢复排大便功能?1、直肠癌挖除肛门、改道病人,大便从腹部造口排出,由造口袋收纳大便,不必过多担心大便次数不规则。2、直肠癌保肛术后如何恢复排大便功能?(1)
人体维持各种生命活动和从事体力活动都需要消耗能量,人体每日所需的能量均来源于食物中的碳水化合物、蛋白质、脂类。若人体每日摄入量不足,将消耗机体储存的能量以维持需要,长期处于摄入不足状态将导致机体消瘦、无力甚至死亡;因此,每日摄入的能量及其他各种营养素是否满足个体的需要,特别是疾病的康复期个体对能量及各种营养素的需求,是疾病康复的重要因素。 一、根据美国膳食协会给出的营养治疗流程主要包括四个步骤:营养风险筛查、营养评估、营养治疗干预、营养监测。临床营养支持是以临床治疗的手段供给病人需要的各种营养素,完整的临床营养支持概念包括:肠内营养、肠外营养。所谓“医食同源,药食同根”,更有“三分治疗,七分养”的说法,营养即在其中,营养支持治疗和药物对于治疗疾病有异曲同工之处,营养支持在疾病康复中的意义越来越受到广大医务工作者及病人的重视,良好的营养状态,可增强免疫力,提高对治疗的耐受性与依从性,促进伤口愈合,减少疾病并发症、缩短病程、降低死亡率、减少医疗费用等以提高疾病的顺利康复。 (一)营养评分:营养风险筛查评分(NRS2002),简单快捷,有临床指导意义。 (二) 临床医生及营养医生根据营养风险筛查评分结果、体格检查、临床各项检查等综合评估,决定营养支持方式,必要时临床医生、营养医生、营养专科护士、责任护士共同制定营养支持方案,为临床营养支持治疗及护理提供个体化干预。 (三)住院期间监测体重、体质指数、膳食摄入情况、临床各项检查等医学和营养检测手段监测营养支持的效果,及时调整营养支持方案,促进疾病的康复。 (四)出院后监测:出院前通过评估病人营养状态,进行膳食指导,鼓励指导病人自己每周监测体重并记录,同时记录每日摄入量、食欲、胃肠道反应、运动、休息等自身情况,便于复查时临床医生及营养医生的诊断。 二、大肠癌术后,肠道功能受到一定的损伤,术后初期临床医生根据病情予以肠外营养支持+口服流质饮食或肠内营养制剂口服,有些则在胃肠减压至肛门排气排便后,才予以肠外营养支持+口服流质饮食或肠内营养制剂口服,逐步过渡到半流质饮食+营养制剂补充、软食、普通饮食,全面均衡的营养摄入有利于疾病康复,提高机体抵抗力和免疫力。在此营养支持过程中,临床医生及营养医生的营养监测及临床护士根据医嘱进行的营养支持和不同饮食的宣教和指导工作对疾病的康复都具有重要意义。 大肠癌术后配膳原则如下: (一)大肠癌术后早期膳食:肠外营养支持+流质膳食或口服肠内营养制剂 1、膳食结构:流质膳食属于不均衡膳食,其所含的营养素不均衡,能量供给不足,临床医生在营养供给方面会以肠外营养为主,予以流质膳食或肠内营养制剂逐步过渡膳食结构,保证机体的营养需求。 2、膳食性状:为流体状态,一般可选择米汤(合并糖尿病者尽量不用)、肠内营养制剂(糖尿病者可选择糖尿病专用肠内营养制剂,如益力佳SR)、逐步过渡到肉粥汤(取无渣汤)、排骨粥汤(取无渣汤)、稀藕粉、蔬菜汁等。 3、餐次要求:逐步增加摄入量,少量多餐,避免造成胃肠功能紊乱。 4、忌(少)用膳食:肠道手术后肠道功能未恢复前,应避免食用产气食品:如牛奶、豆浆、牛乳。一切非流质的固体食物、含膳食纤维多的食物以及过于油腻、厚味的食物均不宜选用。 (二)大肠癌术后中期膳食:半流质膳食+口服肠内营养制剂补充 1、膳食结构:为半流质,介于软食和普通膳食之间,能量供给应适宜。 2、膳食性状:为半流体状态,易于咀嚼吞咽,含膳食纤维较少,易于消化吸收。 3、餐次要求:半流质膳食含水量较多,因此应增加餐次,注意膳食品种的多样化,膳食可予肉粥、面条、馄饨、面包、馒头、蛋糕、小笼包、花卷,肉泥、鸡丝、鱼块、碎肝片、蒸鸡蛋、水果及蔬菜汁等,肠内营养制剂餐间补充,以保证在减轻消化道负担的同时,满足病人能量及营养素的需求。 4、忌(少)用膳食:此时不宜食用米饭、蒸饺、大块肉类、大块蔬菜、煎面饼、坚果、油炸食品等硬而不宜消化的食物;忌用浓烈、有刺激性的调味品。 (三)大肠癌术后后期及出院膳食:普通膳食+口服肠内营养制剂补充 1、膳食结构:为普通膳食,与正常人平时膳食相同。能量及各种营养素必须供应充足,膳食结构应符合均衡膳食原则。食谱的食物品种注意多样化、粗细搭配,烹调方法合理,色香味俱全,膳食可予米饭、面、粉、瘦猪肉、牛肉、鸡肉、鱼肉、虾肉等,维生素及矿物质、膳食纤维的补充可予以各色蔬菜、各种水果、坚果等,以保证营养素均衡摄入。 2、餐次分配要求:将能量分配于三餐中,早餐25%-30%,午餐40%,晚餐30%-35%。摄入不足时,于三餐间加餐或使用肠内营养制剂补充。 3、忌(少)用膳食:辣椒、大蒜、芥末、过分坚硬的食物(核桃、生花生、干杏仁等)的食物,特别是有肠造口的病人应注意少食或不食。 (四)大肠癌术后腹泻膳食 1、急性水泻期:应禁食、使肠道休息,通过肠外营养补充身体的营养需求,防治电解质失衡。腹泻缓解后逐步予以流质(忌牛奶和甜食)、半流质、软食、普通饮食。 2、慢性腹泻者:应予低脂饮食+口服肠内营养制剂补充。肠道功能耐受差者,必要时肠外营养补充,逐步予以流质(忌牛奶和甜食)、半流质、软食、普通饮食。 3、腹泻者禁食:含脂高的食物(牛奶、含脂肪高的肥肉等)、油炸及浓调味品、坚果类(核桃、生花生、干杏仁等)及高纤维的蔬菜(菠菜、金针姑菜等)。 4、食物宜选择:精米、精面、瘦猪肉等以煮、蒸为主的低纤维、低脂、不含乳糖的膳食。 (五)大肠癌术后便秘膳食 1、膳食结构:与正常人平时膳食相同。能量及各种营养素必须供应充足,膳食结构仍以均衡膳食为原则,适当增加膳食纤维。 2、膳食纤维:可改善肠道菌群,维持体内生态平衡,有利于某些维生素的合成;其吸水膨胀性有利于增加食糜的体积,刺激胃肠蠕动,促进排便。包括可溶性膳食纤维(果胶、树胶、藻类多糖、部分半纤维素),不溶性膳食纤维(纤维素、木质素、一些半纤维素)。 膳食纤维主要来自植物性食物,过多过少摄入膳食纤维都不利健康,大剂量的膳食纤维可致腹胀,一般建议适宜摄入量为25-35g/日:即每天400--500g的果蔬及适量的粗粮。如粮谷类、豆类的麸皮、豆皮含大量的纤维素、半纤维素和木质素;燕麦和大麦含有大量的膳食纤维;柠檬、柑橘、苹果、菠萝、香蕉等水果及卷心菜、豌豆、蚕豆等果蔬含较多的果胶。其他如鲜荔枝、金针菇、菠菜、干香菇、干木耳、海带等也含较多的膳食纤维。 3、不同便秘膳食选择: (1)肠蠕动缓慢导致的便秘:可增加膳食中的膳食纤维量,以粗糙食物代替精细食物,多吃蔬菜和带皮的水果,如燕麦、大麦、煮饭+糙米、卷心菜、豌豆、蚕豆、金针姑、苹果连皮食之、香蕉等。 (2)胃肠道疾病、使用泻药过久导致的便秘:应少渣饮食,予以质软、光滑、低纤维饮食,减轻肠道刺激:如蛋类、蛋糕、馒头、嫩肉、鱼肉、牛奶、奶油等,禁食蔬菜及膳食纤维多的水果。 (3)因机械性或麻痹性肠梗阻或肿瘤压迫肠道引起不完全或完全性肠道梗阻者导致的便秘:主要是临床去除病因:不完全性梗阻者予以流质饮食,完全性肠道梗阻者按医嘱禁食。
直肠癌临床表现早期局限于粘膜,常无明显症状,有时有少量出血,肉眼尚难觉察,待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列症状。一、排便异常即直肠刺激症状,如便意频繁、下坠、便不尽感,甚者有里急后重,并可伴腹胀,下腹不适等。这些习惯的改变主要是由于肿瘤病灶或癌灶合并感染对直肠的刺激所引起。主要表现大便次数增多,由每日数次至十数次,多者每日数十次,大便次数越多,其内所含粪便成分越少,实际上每次仅排出少量的血液及粘液而已。同时多伴有持续的肛门坠胀感及排便不尽的感觉。二、粪便反常排便时即有明显出血,量少,同时有粘液排出。感染严重时有脓血便,大便次数增多。便血是直肠癌患者最常见的症状。直肠癌患者便血的原因与其他部位结肠癌一样,是因为癌肿表面溃破形成糜烂与溃疡面后的渗血,只是其更易发生,癌肿表面更易受到固体粪便的摩擦,血相对上段结肠癌更不易于粪便混合。便血多为鲜血或暗红色血液,与大便不混。大量出血者罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。实际上直肠癌患者早期即可有便血的症状,在临床上常被误诊为“痔疮”,故临床上遇到便血的患者。应注意行直肠指诊检查。而且由于肿瘤的溃疡面极易合并感染,患者可出现大便带有脓液或粘液,加之原有的便血症状,易被误诊为“慢性菌痢”而治疗。三、梗阻症状为直肠被癌肿梗阻,有排便困难、粪少便闭、甚者有粪形变细等。出现大便变形变细者占直肠癌患者的39.5%。严重肠腔狭窄者,粪便排出困难并在直肠内聚集,水分进一步被吸收,造成粪便干结,引起进一步的排便困难及便秘。直肠癌有肠梗阻的表现,以直肠上段多见,多为不全性梗阻。有时梗阻表现可因瘤体表面的坏死组织脱落而暂时有所缓解,肿瘤的进一步生长梗阻症状复又出现。若侵犯了周围组织器官时,可出现相应器官病变的症状。直肠癌一般不痛,如侵犯肛管和括约肌可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁,常有脓血溢出肛外。如梗阻加重则有便秘、腹痛、腹胀。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难等尿道刺激症候群。如瘤体穿透膀胱可形成直肠膀胱瘘,患者在排尿时可有气体逸出,尿液中带粪汁。女性直肠癌可侵蚀阴道后壁,常有白带增多,如穿透阴道壁可形成直肠阴道瘘,阴道内可有非正常的血性分泌物及粪便排出。向后侵犯骶神经丛时,出现骶部、会阴部的持续性剧痛,并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏和腹膜时,可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。综上所述,有文献报道1109例不同部位直肠癌的临床表现中,以便血(79%)最多见,其次为腹泻(36%)及大便习惯改变(34%),便秘仅占(10%)。疼痛多为晚期表现,腹痛、直肠痛及会阴痛各占19%、12%及3%。腹痛多见于直肠上端癌,而直肠痛多见于直肠下端癌。其他症状有腹部肿块及胀气9%,倦怠乏力6%,贫血5%,穿孔0.5%,梗阻3%。摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《结直肠肿瘤》书本文系罗成华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、什么是腹腔镜手术?与传统开腹手术相比有什么区别?传统的手术方法需要在腹部打开一个20~25cm的切口,然后进行肠段的切除,把肠段、肿瘤、淋巴引流的范围全部取掉,再把肠子接起来。腹腔镜手术与传统手术相比,在肠段的切除与淋巴引流方面切除是完全相同的,区别在于腹腔镜手术不必打开一个大的切口,只需要打开4~5个小孔(直径约0.5~1cm)就可以了,将腹腔镜镜头(直径为3~10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上,然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术,是一种微创手术。二、腹腔镜直肠癌根治术的疗效如何?不少患者认为传统的开腹手术更有保障,虽然切口大,但是开腹手术似乎更彻底,患者比较放心,但其实腹腔镜结直肠手术在我国已经过了近20年的发展,在技术层面上已积累了相当丰富的经验。目前外科医师对用腹腔镜行结直肠切除术的根治性给予了充分肯定,大量的国内外回顾性和前瞻性研究也表明,腹腔镜结直肠癌手术和开放手术在肿瘤根治性方面无显著差异,甚至还优于传统开腹手术。目前微创外科已成为外科发展的主流趋势,腹腔镜直肠癌手术是可行的,并且能达到与开腹手术一样的手术治疗效果,且因为其创伤小和安全性高等优势,已经被广泛的用于直肠癌的临床治疗。三、腹腔镜手术的优点1.腹腔镜的视觉放大作用,使腹腔镜结直肠癌根治性手术的视野更加清晰。腹腔镜可多角度观察毗邻组织,显露开腹手术不易观察到解剖空间。在直肠癌根治术中,开腹手术很难在直视下处理直肠腹膜返折以下部分,而在腹腔镜则可清晰显露直肠系膜周围间隙,方便医生开展手术,有效减轻了术后并发症的产生。2.腹腔镜手术对患者腹内脏器扰乱小,避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染,降低了炎性反应的发生。3.术中以电切电凝操作为主,对血管先凝后断,止血彻底,出血极少,手术结束前冲洗彻底,保持腹腔清洁,因而术后肠功能恢复快,可较早进食,又大大减少了术后肠粘连的因素。术后可早期下床,睡眠姿势相对随意,大大减轻了家属陪伴护理的强度。4.腹壁戳孔小(3~10mm不等)、创口分散而隐蔽,愈合后不影响美观。5. 腹壁戳孔取代了腹壁切口 ,避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤,术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝,不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能,不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。6.腹腔镜手术明显降低了住院期间的间接医疗成本及药品费用,给优化医疗资源配置,加快床位周转,降低药品比提供了极大的发挥空间。四、腹腔镜手术的禁忌症虽然原则上来说结直肠肿瘤都可以运用腹腔镜手术进行治疗,但是有些情况目前来说手术是比较困难的,因为腹腔镜手术需利用二氧化碳提供气腹,所以手术前临床医师需对患者的全身状况进行评估。年龄较大且患有心、肺疾病的、不能耐受CO2气腹或有其他腹腔镜禁忌症的,可采用开腹手术。1.相对禁忌症(1)出血倾向;(2)重度肥胖(身体质量指数,即BMI指数>40);(3)巨大膈疝或腹外疝;(4)解剖变异;(5)心肺等功能欠佳;(6)神经系统疾病;(7)急诊入院患者,如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔等;(8)肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连,如侵润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。2.绝对禁忌症(1)严重的心、肺、肝、肾等疾病不能忍受全麻或CO2气腹;(2)严重的脓毒血症;(3)难以纠正的严重凝血机制障碍;(4)妊娠期患者;(5)全身情况不良,虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善;(6)肿瘤直径超过8cm;(7)腹膜广泛肿瘤移植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管,估计腹腔镜下清扫困难;(8)肿瘤致肠梗阻,并伴有明显腹胀;(9)肿瘤穿孔合并腹膜炎;(10)腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连,腹腔镜下分离困难。本文系刘涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占我国恶性肿瘤发病率的第四位,近年来其发病率有增加的趋势,中低位直肠癌约占全部直肠癌的70%左右。对于高位直肠癌,保肛手术后肛门的功能几乎不受到影响,患者可以恢复到正常。
一、结直肠癌的癌前病变1.慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的机率比正常人高5-10倍。一般认为,溃疡性结肠炎病程愈长结直肠癌发生率愈高。Deveroeae统计溃疡性结肠炎粘膜病史在10年、20年、40年者恶变率分别为3%、20%、43%。溃疡性结肠炎发病年龄愈小,最终发生癌的可能性愈大。病变累及结直肠的范围也与结直肠癌的发生有密切关系。2.结直肠腺瘤人们常难以区分结直肠腺瘤与息肉这两个概念,病理学上结直肠息肉可分增生性息肉,炎性息肉、错构瘤性息肉、管状腺瘤(又称腺瘤性息肉)及绒毛状腺瘤五大类。前三类与结直肠癌无关或关系不肯定,后二类即结直肠腺瘤属癌前病变,它们在结直肠息肉中占80%左右。许多学者认为结直肠癌的发生需经过一个腺瘤期,腺瘤发展至癌约需10年左右。美国明尼苏达大学癌症检查中心对45岁以上无症状的普通人每年作一次乙状结肠镜检查,检查时见到腺瘤均予以切除,25年间共检查8547人次,发现此组人群低位结直肠癌发病率比预期的减少85%,全组在25年间仅发生11例低位结直肠癌(且均为早期),而按当地同年龄组的发病率推算应发生75-80例。在估计结直肠腺瘤恶性变危险时有以下几个因素可供参考:①体积:腺瘤愈大恶性变机会愈大,有学者报告良性管状腺瘤的平均直经为9.2mm,而恶性变者平均直经为20.4mm。②外形:广基腺瘤较有蒂腺瘤易于恶变。③病理类型:管状腺瘤的癌变机会较小,约为3.3%-8.3%,但如包括原位癌则可达14.3%-19.5%。绒毛状腺瘤癌变化机会比管状腺瘤大,文献中报告可达10%-55.6%。④间变严重者,癌变机会增加。⑤位置:近侧结肠(右半结肠)中的腺瘤间变较轻,恶变机会小,而乙状结肠,直肠中的腺瘤间变较重,恶变机会大,有报告乙状结肠腺瘤的癌变率达20.8%,直肠腺瘤的癌变率为7.3%。二、结直肠癌的高危人群认识结直肠癌的高危人群,有助于对其病因的进一步认识,可为结直肠癌的预防和治疗提供重要的科学依据。综合本章前述危险因素,结直肠癌的高危人群可归纳为如下几类:①结直肠癌高发区的成人:在直肠癌高发区欧美国家,约80%的病人发病年龄超过55岁,因此,有学者将45岁以上(估计潜伏期10年)的成人作为结直肠癌的高危人群。我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右,故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。②结直肠腺瘤患者:许多研究表明,有腺瘤的结直肠癌粘膜较无腺瘤的正常粘膜癌变的可能性高100倍,而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后,有30%-50%的患者日后又将发生腺瘤,因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。多发性家族性息肉为一类遗传性疾病,约有40%的后代可接受遗传,一般于8-10岁始出现多发性的结直肠腺瘤(大多数为管状腺瘤,个别为绒毛状腺瘤),20岁左右时,整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤,如不积极治疗,40岁左右可出现癌变。③以前患过结直肠癌者:约有2.5%-11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此,结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。④血吸虫病患者。⑤盆腔接受过放射线治疗者:国外有学者报告宫颈癌放射治疗后,直肠癌发病率比一般人群高4倍,所以可能是高危人群。⑥慢性溃疡性结肠炎患者:本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5-10倍,主要危及病变持续活动者,而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。⑦结直肠癌患者的家庭成员:大量研究发现,结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右,统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关,而与遗传关系不明显。另外,石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。本文系罗成华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。